Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

 

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

 

                                                                    Форма

 

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

 

      Прошу  предоставить  лицензию  на   осуществление   образовательной

 деятельности ___________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

         в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

 

 Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________________

 

 Место нахождения соискателя лицензии ___________________________________

                                         (указывается адрес места

                                       нахождения соискателя лицензии)

 

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

 ________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

     осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

 

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 

 Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  записи     в Единый

 государственный реестр юридических лиц _________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

                        государственной регистрации соискателя лицензии с

                              указанием адреса места нахождения органа,

                            осуществившего государственную регистрацию (в

                              случае внесения изменений в учредительный

                                  документ указываются реквизиты всех

                                 соответствующих листов записи Единого

                             государственного реестра юридических лиц с

                              указанием адреса места нахождения органа,

                             осуществившего государственную регистрацию))

 

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 

 Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в  налоговом

 органе _________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                           соискателя лицензии)

 

 Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение  работ

 с  использованием  сведений,  составляющих  государственную    тайну, по

 образовательным   программам,    содержащим    сведения,    составляющие

 государственную тайну(1) _______________________________________________

 

 Сведения  о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

 планирующего  осуществлять  образовательную  деятельность  по   основным

 программам профессионального обучения  для  работы  в  качестве  частных

 детективов,  частных  охранников   и   дополнительным   профессиональным

 программам  руководителей  частных   охранных   организаций,   а   также

 гражданах,   являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

 выступающих в качестве  учредителей  соискателя  лицензии,  планирующего

 осуществлять  образовательную  деятельность   по   основным   программам

 профессионального обучения для работы  в  качестве  частных  детективов,

 частных  охранников   и   дополнительным   профессиональным   программам

 руководителей           частных                     охранных организаций

 ________________________________________________________________________

     (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

  предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

            1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                деятельности в Российской Федерации"(2))

 

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям,   направлениям   подготовки    (для    профессионального

 образования), по подвидам дополнительного образования:

 

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

 

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

 

Профессиональное обучение

 

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

 

 Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________

 

 Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ______________

 

 Полное и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

 нахождения филиала соискателя лицензии(4)  _____________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                               сокращенное наименование и адрес места

                               нахождения филиала соискателя лицензии)

 

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

 ________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

 намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

 

 Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в  налоговом

 органе по месту нахождения филиала _____________________________________

            (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

          лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке

                                   соискателя лицензии на налоговый учет)

 

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям,   направлениям   подготовки    (для    профессионального

 образования), по подвидам дополнительного образования:

 

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

 

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

 

Профессиональное обучение

 

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

 

 Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _____________________

 

 Адрес  электронной  почты  филиала  соискателя  лицензии  (при  наличии)

 ________________________________________________________________________

 

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за   предоставление   лицензии    на    осуществление    образовательной

 деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты  указанной

 государственной пошлины ________________________________________________

 

 Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования  образовательной

 деятельности в электронной форме: да/нет _______________________________

 

 Дата заполнения "___" _______________ 20__ г.

 

 _______________________ _______________________ ________________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или соискателя лицензии или       (при наличии)

  иного лица, имеющего     иного лица, имеющего   руководителя соискателя

  право действовать от     право действовать от     лицензии или иного

    имени соискателя         имени соискателя      лица, имеющего право

        лицензии)               лицензии)          действовать от имени

                                                   соискателя лицензии)

 

 М.П.

 

_____________________________

(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(3) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(4) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.