Приложение N 4. Справка показателей, определяющих объем работы

Приложение N 4
к методическому письму
Министерства здравоохранения СССР
N 02-14/4 от 8 января 1969 г.
(заполняется по усмотрению
руководителя учреждения или
по указанию органа здравоохранения)

Штамп или бланк учреждения

                                СПРАВКА

   показателей, определяющих объем работы ___________________________

                                                 (наименование

    __________________________________ за 19     г.

        поликлиники, отделения)

(составляется поликлиниками больниц, самостоятельными поликлиниками, кроме детских, и открытыми медико-санитарными частями).

1. Численность взрослого населения, проживающего на территории деятельности поликлиники:

а) всего _______________

б) из них подростков 15-17 лет ___________________

2. Перечень промышленных предприятий по отраслям промышленности и строительных организаций с указанием численности работников, преимущественная медицинская помощь которым оказывается поликлиникой:

А. С применением нормативов цеховых участков:

NN п.п.	Наименование предприятия (строительной организации)	Отрасль промышленности (для предприятия)	Численность работников по справке предприятия (организации)
1	2	3	4
____	_____________________	_____________	____________________

Б. С применением нормативов врачебных здравпунктов:

NN п.п.	Наименование предприятия (строительной организации)	Отрасль промышленности (для предприятия)	Численность работников по справке предприятия (организации)	В т.ч. по сменам				Расстояние до ближайшей поликлиники
				1	2	3	4
1	2	3	4	5	6	7	8	9

В. С применением нормативов фельдшерских здравпунктов:

NN п.п.	Наименование предприятия (строительной организации)	Отрасль промышленности (для предприятия)	Численность работников по справке предприятия (организации)	В т.ч. по сменам
				1	2	3	4
1	2	3	4	5	6	7	8

Г. Путем организации приемов работников в поликлинике или на предприятиях, для которых нормативами не предусмотрены должности:

(указываются все предприятия и строительные организации, не перечисленные в разделах А, Б, В):

NN п.п.	Наименование предприятия (строительной организации)	Отрасль промышленности (для предприятия)	Численность работников по справке предприятия (организации)
1	2	3	4
	Итого:

3. Перечень высших и средних специальных учебных заведений, профессионально-технических, технических, мореходных училищ и школ с числом студентов (учащихся) дневного обучения по каждому из них, которым медицинская помощь оказывается поликлиникой (по месту учебы):

NN п.п.	Наименование учебного заведения	Число студентов (учащихся) дневных факультетов
1	2	3

А. С применением нормативов врачебных здравпунктов:

_________________________________________________________

Б. С применением нормативов фельдшерских здравпунктов:

_________________________________________________________

В. С применением предусмотренных нормативами дополнительных должностей медицинских сестер или фельдшеров:

_________________________________________________________

Г. Путем организации приема в поликлинике или в учебных заведениях, для которых нормативами не предусмотрены должности:

(перечисляются учебные заведения, не включенные в разделы А, Б, В):

4. Численность лиц, занятых в пищевых и других предприятиях, подлежащих профилактическим осмотрам поликлиникой ______ человек.

5. Численность взрослого населения, прикрепленного к поликлинике для оказания медицинской помощи в вечернее и ночное время _________ человек:

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), в которой не организуется помощь на дому в вечернее и ночное время	Численность населения
1	2	3
	________________________________________
	Итого.

6. Численность населения, которое прикреплено к поликлинике для оказания специализированной помощи:

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), в которой не организуется соответствующая помощь:	Численность населения	Число должностей врачей, ведущих амбулаторный прием
1	2	3	4
	А. По рентгенологии
	Итого:
	Б. По физиотерапии
	Итого:
	В. По лечебной физкультуре
	Итого:

7. Численность взрослого населения, прикрепленного к поликлинике для оказания стоматологической помощи (в случае ее централизации) ___________ человек:

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), в котором не организуется стоматологическая помощь	Численность населения
1	2	3
	Итого:

8. Число коек в дневном гельминтологическом стационаре _________________.

9. Наличие в составе поликлиники рентгено-радиологического отделения (прикладывается копия разрешения на его открытие).

10. Объем работы физиотерапевтического кабинета в условных единицах в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 100 от 8 февраля 1968 г. ______ единиц в год.

11. Объем работы рентгенотерапевтического аппарата:

а) рентгенотерапия статическими полями и близкофокусная рентгенотерапия: число сеансов в среднем в день _______ в год _________;

б) рентгенотерапия с применением подвижного облучения: число больных в среднем в день ________, в год ________.

в) облучение только одного поля дозами менее 200 рад: число больных в среднем в день ___________, в год ________.

12. Число смен работы учреждения - и отдельно: смотрового кабинета -, процедурного кабинета -, рентгеновского кабинета -, регистратуры -.

В справку при необходимости вносятся другие данные.

(наименование должности руководителя)		(подпись)