Приложение N 6. Справка показателей, определяющих объем работы детских поликлиник и отделений

Приложение N 6
к методическому письму
Министерства здравоохранения СССР
N 02-14/4 от 8 января 1969 г.
(заполняется по усмотрению
руководителя учреждения или
по указанию органа здравоохранения)

Штамп или бланк учреждения

СПРАВКА
показателей, определяющих объем работы
_________________________________________________________
наименование поликлиники (отделения)
на 19    г.
(составляются детскими поликлиниками и отделениями)

1. Численность детей в возрасте до 14 лет включительно (14 лет 11 мес. 29 дней), прикрепленных к поликлинике.

2. Перечень детских дошкольных и школьных учреждений, расположенных на территории деятельности поликлиники, и число детей (школьников) в каждом из них по справкам администрации дошкольных учреждений и школ.

NN п.п.	Наименование учреждения					Число детей (учащихся)
1	2					3
	А. Ясли
					Итого ______________
	Б. Ясли-сады
					Итого ______________
	В. Сады
					Итого ______________
	Г. Школы
					Итого
					Всего ______________

3. Численность детей, которые прикреплены к поликлинике для оказания помощи на дому в вечернее и ночное время:

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), в которой не организуется указанная помощь	Численность детей
1	2	3

4. Численность детей, которые прикреплены к поликлинике для оказания специализированной помощи:

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), в которой не организуется соответствующая помощь	Численность обслуживаемого населения	Число должностей врачей, ведущих амбулаторный прием
1	2	3	4
	А. По рентгенологии _________
	Б. По физиотерапии _________
	В. По лечебной физкультуре __________________________

5. Численность детей, которые прикрепляются для стоматологической помощи (в случае ее централизации), ________ человек.

NN п.п.	Наименование поликлиники (отделения), где не организуется соответствующая помощь	Численность детей
1	2	3

6. Численность детей, проживающих на территории поликлиники и не посещающих детские ясли, ясли-сады, сады и школы, ______ человек.

7. Число коек в гельминтологическом стационаре _____

8. Мощность молочной кухни _________ тыс. порций в день.

9. Молочно-раздаточные пункты:

NN п.п.	Наименование пункта	Число порций раздачи в день
1	2	3

10. Объем работы физиотерапевтического кабинета - условных единиц в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 100 от 8 февраля 1968 г.

В справку при необходимости вносятся другие данные

(наименование должности руководителя)		(подпись)