Приложение N 3. Заявление на отправление багажа, грузобагажа в/через Литовскую Республику (заполняется пассажиром или отправителем)

Приложение N 3
к Соглашению
(к Статьям 18, 24)

            Номер перевозочного документа ___________________

                                          (заполняется багажным кассиром)

                                Заявление

     на отправление багажа, грузобагажа в/через Литовскую Республику

                (заполняется пассажиром или отправителем)

 1.       Начальнику        багажного               отделения перевозчика

 ______________________________________

 (сокращённое наименование перевозчика)

 Прошу принять для перевозки багаж, грузобагаж (нужное подчеркнуть)

              Сведения об отправляемом багаже (грузобагаже)

 2. Станция и государства отправления

 _____________________________________________

 3. Станция и государства назначения

 _____________________________________________

 4. Номер проездного документа __________________________________________

                               (заполняется в случае отправления багажа)

 5. Пассажир или отправитель и его адрес ________________________________

 ________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. пассажира или наименование отправителя, его  адрес  с  указанием

 почтового индекса, при наличии - N контактного телефона)

 6. Получатель и его адрес ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. пассажира или наименование получателя,  его  адрес  с  указанием

       почтового индекса, при наличии - N контактного телефона)

 7. Способ уведомления пассажира или получателя _________________________

                                (телеграф, почта и дополнительно телефон)

 8. Объявленная ценность багажа, грузобагажа (в рублях) _________________

 ________________________________________________________________________

 9.

N п/п	Наименование перевозимого багажа/грузобагажа	Род упаковки	Код ГНГ	Кол-во мест	Вес брутто/нетто кг	Фактурная стоимость, руб.	Сопроводительные документы
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого:				ххх	ххх/ххх	ххх

      В отправленном мною багаже (грузобагаже) отсутствуют:  огнеопасные,

 легковоспламеняющиеся, самовозгорающиеся, взрывчатые, радиоактивные,  за

 исключением  случаев  перевозки  грузобагажом,  едкие,   наркотические и

 отравляющие вещества, огнестрельное  оружие,  боевые  припасы,  а  также

 вещества, которые  могут  причинить  вред  багажу  (грузобагажу)  других

 пассажиров  (отправителей)  или   участникам   перевозочного   процесса;

 предметы,  которые  могут  внести  инфекцию  или  обладающие   зловонным

 запахом; золото, серебро, платина и изделия  из  них,  ценные   бумаги и

 документы,  деньги   металлические   и   бумажные,     настоящий жемчуг,

 драгоценные камни и другие драгоценности; предметы  искусства  (картины,

 статуи,  художественные  изделия),  за  исключением  случаев   перевозки

 грузобагажом; животные, за исключением комнатных животных (собак, кошек,

 птиц)  в  клетках  или  в  другой  соответствующей  таре,    если это не

 запрещается ветеринарными правилами;  предметы,  составляющие  монополию

 почтового ведомства хотя бы одного из  государств,  перевозчики  которых

 участвуют   в   перевозке;   скоропортящиеся   продукты,     следующие с

 перегрузкой.

      На вещи, предметы, товары и  т.п. ,  перевозимые  в  составе  багажа

 (грузобагажа) и подлежащие  надзору  со  стороны  органов  пограничного,

 таможенного,   ветеринарного,   фитосанитарного   контроля,    оформлена

 необходимая разрешительная документация, информация  о  которой  указана

 мною в графе "сопроводительные документы".

 "____"____________20__г.____________________________________________

                (подпись пассажира или отправителя с расшифровкой Ф.И.О.)

      Примечание: заявление  заполняется  печатными  буквами  на  русском

 языке в 2-х экземплярах - первый экземпляр остается в делах  перевозчика

 станции  отправления,  второй  экземпляр  следует  в  вагоне    вместе с

 перевозочным документом и другими сопроводительными документами.