Приложение N 1. Оперативное сообщение (информация) об аварии, инциденте, случае утраты взрывчатых материалов промышленного назначения

Вид аварии

(необходимую информацию отметить знаком

Х

)

-

неконтролируемый взрыв

-

выброс опасных веществ

-

разрушение сооружений

-

повреждение, разрушение технических устройств

-

нарушение режима работы

-

повреждение ГТС

-

утрата взрывчатых материалов промышленного назначения

-

другие виды аварии

Наличие пострадавших*

Дата и время (московское) аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура

Территориальный орган, вид надзора

Организация

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)

Регистрационный номер объекта**

Обстоятельства аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения и последствия (в т.ч. травмирование)

Организации, принимающие участие в ликвидации последствий аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,

подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись

Дата и время (московское) приема

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)

1.

Наименование объекта, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту

2.

Регистрационный номер объекта

3.

Наименование вещества

4.

Объем утечки,

5.

Информация по трубопроводу:

5.1.

Диаметр, мм

5.2.

Толщина стенки, мм

5.3.

Марка стали

5.4.

Год ввода в эксплуатацию

5.5.

Максимально разрешенное рабочее давление, МПа

5.6.

Давление в момент аварии, МПа

6.

Характер аварии

7.

Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч

8.

Если утечка не устранена, то указать:

8.1.

Ожидаемый объем утечки до ее устранения,

8.2.

Время до устранения утечки, ч

9

Характеристика места утечки (указать: бетон/твердые покрытия; гравий/песок; пастбище и т.д.)

10.

После утечки (указать последствия):

10.1.

Попадание в водоток

10.2.

Впитывание в грунт

10.3.

Попадание в водоносный горизонт

11.

Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой

12.

Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений:

12.1.

Метод очистки

12.2.

Дата окончания очистки

12.3.

Привлекаемый подрядчик (указать)

12.4.

Применяемые методы хранения собранной жидкости

13.

Погодные условия

14.

Метод и обстоятельства обнаружения утечки

15.

Ближайший водоем

16.

Расстояние до водоема, км

17.

Перерыв в работе (дата, время)

18.

Воздействие на потребителя

19.

Описание последствий, возможная причина

20.

Вид ремонта

Начало

Окончание

21.

Координаты лица, сообщившего об аварии