Приложение N 1. Заявление о принятии на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях

Приложение N 1
к Порядку,
утв. приказом МЧС РФ
от 12 января 2012 г. N 6
(с изменениями от 5 июня 2015 г.)

                                                    Рекомендуемый образец

                                _________________________________________

                                       (наименование комиссии)

                                от ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                проживающего        (зарегистрированного)

                                по адресу

                                _________________________________________

                                         (индекс, почтовый адрес,

                                _________________________________________

                                           контактные телефоны,

                                _________________________________________

                                            электронный адрес)

                                   Заявление

      Прошу признать меня, ______________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

 нуждающимся в служебном жилом помещении, предоставляемом в  соответствии

 со статьей 104 Жилищного кодекса Российской Федерации, и принять на учет

 для        обеспечения        служебным         жилым         помещением

 в ______________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации и административно-

                      территориального образования

 ________________________________________________________________________

       субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения

    наименование административно-территориального образования субъекта

                    Российской Федерации не указывать)

      Паспорт ___________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________.

      Удостоверение       _______________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдано)

 _______________________________________________________________________.

      Место работы: __________________________________________.

      Состав семьи:

      супруга (супруг) __________________________________________________

                                    (Ф.И.О., дата рождения)

      дети ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

           ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

      иные члены семьи: _________________________________________________

                             (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

                        ________________________________________________.

                             (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 "____"_____________20___г.  ____________________________________________

                                (подпись спасателя МЧС России, Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

 Подпись спасателя МЧС России заверяю.

 "____"_____________20___г.  _____________________________________________

                                      (наименование должности)

      М.П.                   ____________________________________________

                               (подпись)          (Ф.И.О. заверяющего)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

                                Подпись заявителя _______________________

                                                    (инициалы, фамилия)

"____"_____________20___г.