Раздел II. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего

с начала

расчетного

периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

1

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

2

Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2)

3

из них:

сумма выплат в пользу работающих

инвалидов

4

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

5

Скидка к страховому тарифу (%)

6

Надбавка к страховому тарифу (%)

7

Дата установления надбавки

8

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

9

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода

1

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты страховых взносов

14

Начислено к уплате страховых взносов

2

Расходы по обязательному социальному страхованию

15

на начало отчетного периода

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Начислено взносов по результатам проверок

3

Уплачено страховых взносов

16

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

4

на начало отчетного периода

Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

5

в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)

Получено от территориального органа Фонда на банковский счет

6

Списанная сумма задолженности страхователя

17

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

Всего (сумма строк 12+15+16+17)

18

Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)

8

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода

19

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

в том числе:

недоимка

20

в том

числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты страховых взносов

11

(руб. коп.)

Наименование статей расходов

Код строки

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего

1

из них:

по внешнему совместительству

2

пострадавшим в другой организации

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего

4

из них:

по внешнему совместительству

5

пострадавшим в другой организации

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

7

из них:

пострадавшим в другой организации

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)

10

X

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия

11

X

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

из них:

со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

Наименование показателя

Код строки

Общее количество рабочих мест плательщика страховых взносов (страхователя)

Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года

Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)

всего

в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда

3 класс

4 класс

1

2

3

4

5

6

7

8

Проведение специальной оценки условий труда*

1

X

X

Проведение обязательных предварительных и

периодических медицинских осмотров работников

2

X

X

X

X