Приложение N 47. Оперативные данные по несчастному случаю на производстве

Приложение N 47
к приказу Министерства энергетики РФ
от 23 июля 2012 г. N 340

Раздел 1. Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:

(число, месяц, год и время происшествия, несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения:

Организация, направившая работника: (при необходимости)

(наименование, место нахождения, юридический адрес, основной вид деятельности организации по ОКВЭД)

3. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

Фамилия, имя, отчество:

Пол (мужской, женский):

Дата рождения:

Профессиональный статус:

Профессия (должность):

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: (число полных лет и месяцев)

В том числе в данной организации: (число полных лет и месяцев)

Семейное положение, наличие детей (иждивенцев):

4. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда, проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:

5. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов и оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель))

6. Обстоятельства несчастного случая:

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

6.1. Вид происшествия:

6.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

6.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения:

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7. Причины несчастного случая:

(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 7. При установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

9. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

(содержание мероприятий и сроки их выполнения)

10. Последствия несчастного случая:

(временная нетрудоспособность___________дней, инвалидность и т.п.)

Раздел 2. Контактная информация.