Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги по согласованию
проектной документации на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации федерального значения

 

                                                                                                   ФОРМА

                                                                          Руководителю

                                                                  структурного подразделения*(1)

                                                                      Министерства культуры

                                                                       Российской Федерации

                                                           Малый Гнездниковский пер., д. 7/6, стр. 1, 2

                                                                      Москва, ГПС-3, 125993

                                                     от ____________________________________________,

                                          (наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой

                                                   формы или фамилия, имя, отчество - для физ. лица)

 

                                                                 Адрес (местонахождение) заявителя:

                                                          ______________________________________________

                                                                   (улица, дом, корп., строение)

                                                          ______________________________________________

                                                          (город, район, область или республика, индекс)

                                                          ______________________________________________

                                                                    (адрес электронной почты*(2))

                                                          ______________________________________________

                                                                        (контактный телефон)

 

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной)

    документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и

                    культуры) народов Российской Федерации федерального значения*(3)

 

      Прошу  согласовать  научно-проектную  и  (или)  проектную  документацию  на  проведение  работ  по

 сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и  культуры)  народов  Российской  Федерации

 федерального значения:

                               (наименование объекта культурного наследия)

 

 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                                      (Республика, область, район)

                                                 (город)

       /---------------------------------------------------------\     /---\             /--------------\

 улица |                                                         |д.   |   |корп.        |              |

       \---------------------------------------------------------/     \---/             \--------------/

 

      Научно-проектная и  (или)  проектная  документация  на  проведение  работ  по   сохранению объекта

 культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального  значения

 разработана:

                          наименование научно-проектной и (или) проектной документации

                        (состав научно-проектной и (или) проектной документации)

 

 Организация:

      (наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для

                                            физического лица)

 

 Адрес места нахождения организации:

                                      (Республика, область, район)

                                                 (город)

       /-----------------------------------------------\      /---\      /----\             /-----------\

 улица |                                               |   д. |   |корп. |    |офис         |           |

       \-----------------------------------------------/      \---/      \----/             \-----------/

                                  /---------------------------------------------------------------------\

 Сведения о    Лицензии        на |Регистрационный номер              |                                 |

 осуществление    деятельности по |-----------------------------------+---------------------------------|

 сохранению объекта   культурного |Дата выдачи                        |                                 |

 наследия:                        \---------------------------------------------------------------------/

                                  /---------------------------------------------------------------------\

 Сведения о Задании на проведение |Регистрационный номер              |                                 |

 работ по сохранению      объекта |-----------------------------------+---------------------------------|

 культурного наследия:            |Дата выдачи                        |                                 |

                                  \---------------------------------------------------------------------/

                                  /---------------------------------------------------------------------\

 Ответственный представитель:     |                                                                     |

                                  \---------------------------------------------------------------------/

                                                        (фамилия, имя, отчество)

 _______________________________________________________________________________________________________

                                             /----------------------------------------------------------\

 Контактный телефон: (включая код города)    |                                                          |

                                             \----------------------------------------------------------/

      Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

      /-\

      | |     выдать лично на руки*(4)

      \-/

      /-\

      | |     направить по почте

      \-/

      /-\

      | |     направить на электронный адрес

      \-/

 

      Приложение:*(5)

 /-\

 | | научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного

 \-/

     наследия                                                                            в 2 экз. на    л

 /-\

 | | положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-

 \-/

     проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на    л

 /-\

 | | копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации

 \-/

     по сохранению объекта культурного наследия*(6)                                                 в 1 экз. на    л.

 

 /-\

 | | согласие всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей         в 1 экз. на __ л.

 \-/

     объектом культурного наследия*(6)

 

 ____________________________ ________________________                       ____________________________

        (Должность)                  (Подпись)             М.П.                    (Ф.И.О. полностью)

 "__" _______________ 20__ г.

_____________________________

*(1) указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги

*(2) при наличии

*(3) для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

*(4) необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке

*(5) нужное отметить - "V"

*(6) если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта