Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России (ВНИИ труда))

Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

_____________________________ (место составления протокола)

"___" ___________ 20__ г.

 

Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии   по   расследованию    несчастного

случая, образованной приказом ___________________________________________

                             (фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

     работодателя - физического лица либо наименование организации)

от "___" __________ 20__ г. N _____,

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

                        производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

                  (указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,  должностного

           (нужное подчеркнуть)

лица организации):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата рождения ________________________________________________________

3) место рождения _______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _________________________________

телефон _________________________________________________________________

5) гражданство __________________________________________________________

6) образование __________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _____________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________

_________________________________________________________________________

 

                              ___________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

 

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________

                                        (процессуальное положение,

                                          фамилия, инициалы лиц,

                                          участвовавших в опросе:

 

_________________________________________________________________________

  другие члены комиссии по расследованию несчастного

_________________________________________________________________________

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

_________________________________________________________________________

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___

_________________________________________________________________________

                    (каких именно, кем именно)

_________________________________________________________________________

 

По существу несчастного случая, происшедшего "___" ___ 20__ г. с ________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

_________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

_________________________________________________________________________

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                         ________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Перед   началом, в ходе  либо по окончании опроса от участвующих в опросе

лиц _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ______________________________________________________________.

                 (поступили, не поступили)

 

Содержание заявлений: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                             проводившего опрос, дата)

 

                                        _________________________________

                                         (подписи, фамилии, инициалы иных

                                       лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

                                        _________________________________

                                         (подписи, фамилии, инициалы иных

                                       лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы

                                               опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                    проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Протокол составлен ______________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы председателя

                         комиссии или иного лица, проводившего опрос,

                                       подпись, дата)