Протокол осмотра места несчастного случая (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России (ВНИИ труда))

Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего

"___" ___________ 20__ г.

 

С _______________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

 

_____________________________                  "___" ____________ 20__ г.

(место составления протокола)

 

                                         Осмотр начат в ___ час. ___ мин.

                                       Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая

на производстве, образованной приказом __________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы работодателя - физического лица

           либо наименование организации)

___________________________________ от "___" __________ 20__ г. N ______,

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),

                         производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

_________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и

   инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

        (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

_________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии _________________________________________

                                      (процессуальное положение,

                                      фамилии, инициалы других лиц,

                                       участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

         другие члены комиссии по расследованию несчастного

_________________________________________________________________________

        случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

В ходе осмотра установлено:

 

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра _________________________________________________________________

              (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

_________________________________________________________________________

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

 

2) описание     рабочего   места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства и другого оборудования), где  произошел несчастный случай ______

_________________________________________________________________________

             (точное указание рабочего места, тип (марка),

_________________________________________________________________________

          инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

_________________________________________________________________________

       станка, транспортного средства и другого оборудования)

 

3) описание    части     оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента,    приспособления и других предметов, которыми была нанесена

травма __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать конкретно их наличие и состояние)

_________________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств  безопасности

_________________________________________________________________________

         (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,

_________________________________________________________________________

      кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)

 

5) наличие    и    состояние      средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств

_________________________________________________________________________

     индивидуальной защиты, их соответствие  нормативным требованиям)

 

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

7) состояние освещенности и температуры _________________________________

                                               (наличие приборов

_________________________________________________________________________

освещения и обогрева помещений и их состояние)

 

8) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ______________________________________________

                                 (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

 

С места происшествия изъяты _____________________________________________

                                 (перечень и индивидуальные

                                     характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________

                                       (схема места происшествия,

                                             фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в  осмотре

лиц _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: ______________

            (поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                  _______________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                  проводившего осмотр места происшествия)

 

                                  _______________________________________

                                    (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                              участвовавших в осмотре места происшествия)

                                  _______________________________________

                                    (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                              участвовавших в осмотре места происшествия)

 

С настоящим протоколом ознакомлены ______________________________________

                                       (подписи, фамилии, инициалы

                                       участвовавших в осмотре лиц, дата)

 

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                   проводившего осмотр, дата)

 

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                             (содержание замечаний либо указание

                                       на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Протокол составлен ______________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы председателя

                    (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)