Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России (ВНИИ труда))
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации,
_________________________________________________________________________
фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его
_________________________________________________________________________
регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ______, утвержденным "___" _________ 20__ г. _____________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -
_________________________________________________________________________
по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________
дней.
Освобожден от работы с "_____" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве ____________________________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве ______________________________________________________ руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда _______________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________________________
_________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
________________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________
_________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
_________________________________________________________________________
по факту данного несчастного случая)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий
_________________________________________________________________________
по устранению причин несчастного случая,
_________________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и
_________________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
"___" _____________ 20__ г.
Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России). - Специально для системы ГАРАНТ, 2015 г.
Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ N 90 от 04 марта 2016 г. ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" был переименован в ФГБУ "Всероссийский научно-исследовательский институт труда" (ФГБУ "ВНИИ труда")
Открыть документ в системе ГАРАНТ