Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России (ВНИИ труда))

Протокол
проверки знаний норм и правил работы в электроустановках N ______

Дата проверки __________________________________________________________

Причина проверки _______________________________________________________

Комиссия _______________________________________________________________

                                (наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии __________________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии: ________________________________________________________

                           (должность (профессия), фамилия и инициалы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических

документов (ненужное зачеркнуть)

Проверяемый

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________

Должность (профессия) __________________________________________________

Дата предыдущей проверки _______________________________________________

Оценка, группа по электробезопасности __________________________________

Результаты проверки знаний

По устройству электроустановок и технической эксплуатации ______________

________________________________________________________________________

По охране труда ________________________________________________________

По пожарной безопасности _______________________________________________

Других правил и инструкций органов государственного надзора ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                       (наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка ___________________________________________________________

Группа по электробезопасности __________________________________________

Продолжительность дублирования <*> _____________________________________

Допущен к работе в качестве ____________________________________________

Дата следующей проверки ________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии __________________________________________________

                                    (подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии _________________________________________________________

                                    (подпись, фамилия и инициалы)

________________________________________________________________________

                                    (подпись, фамилия и инициалы)

________________________________________________________________________

                                    (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>

________________________________________________________________________

                                    (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ______________________________________

                                        (подпись, фамилия и инициалы)

------------------------------------------------------------------------

<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.