Приложение N 3. Форма заявки на проведение экспертизы проекта геологического изучения недр

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной услуги по организации
экспертизы проектов геологического изучения недр

                                                                    Форма

                                  Заявка

       на проведение экспертизы проекта геологического изучения недр

      1. Данные о заявителе:

 _______________________________________________________________________

      полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН

 _______________________________________________________________________

      местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес

                            электронной почты)

      2. Прошу провести экспертизу  прилагаемого  проекта  геологического

 изучения недр

 _______________________________________________________________________

            наименование проекта геологического изучения недр

 _______________________________________________________________________

      3. Реквизиты лицензии на  пользование  недрами  (при   наличии) или

 реквизиты   государственного   контракта   на   выполнение   работ    по

 геологическому изучению недр (при наличии)

 _______________________________________________________________________

      4. Реквизиты платежного поручения,  подтверждающего  факт  внесения

 платы за проведение экспертизы геологического изучения недр

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      Дата

      Подпись

      Печать (для юридических лиц)