Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность Президента Российской Федерации

                                                                                          Приложение 1

                                                           к Федеральному закону "О выборах Президента

                                                                                 Российской Федерации"

                                                                       (в редакции Федерального закона

                                                                     "О внесении изменений в отдельные

                                                           законодательные акты Российской Федерации")

                                                                    (с изменениями от 25 июля 2006 г.,

                                               26 апреля 2007 г., 23 июля 2011 г., 21 февраля 2014 г.)

 

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 

                  Выборы Президента Российской Федерации "___" __________ 20___ года

_______________________________________________________________________________________________________

(наименование  субъекта  Российской  Федерации,  на  территории которого  осуществлялся  сбор  подписей

избирателей,  если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за  пределами

              территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)*

    Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации

группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата: ________________________________.

                                                                          (фамилия, имя, отчество)

    Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на  должность  Президента  Российской

Федерации гражданина Российской Федерации _______________________________, родившегося _______________,

                                             (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

работающего __________________________________________________________________________________________,

            (основное место работы или  службы кандидата,  занимаемая им должность (в случае отсутствия

            основного  места  работы  или  службы - род занятий),  если  кандидат  является депутатом и

            осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе, - сведения об  этом  с  указанием

                              наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _________________________________________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                         находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

 

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                 или   документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием   даты  его  выдачи,

                 наименования  или кода  выдавшего  его  органа,  подпись  лица,  осуществлявшего  сбор

                                           подписей, и дата ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата): _________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                             Специальный избирательный счет N _________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.