Приложение N 4. Форма N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

 

                                                     Медицинская документация

                                                     Форма N 030/у-04_________

                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России

                                                     от 22.11.2004 г. N 255

 

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинского учреждения)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

                (адрес)

 

          /--------------------------------------\

Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \--------------------------------------/

 

                                              Контрольная карта

                                          диспансерного наблюдения

 

Фамилия врача      ___________________________ |Код или N медицинской карты амбулаторного больного

                                               |(истории развития ребенка) _________________________

Должность          ___________________________ |1. Заболевание, по поводу которого взят под

                                               |диспансерное наблюдение ____________________________

Дата взятия на учет___________________________ |2. Диагноз установлен впервые в жизни ______________

                                               |                                          (дата)

Дата снятия с учета___________________________ |3. Код по МКБ_____

                                               |4. Сопутствующие заболевания________________________

                                               |----------------------------------------------------

Причина снятия     ___________________________ |5. Заболевание выявлено:

                                               |5.1. при обращении за лечением

                                               |5.2. при профосмотре

                                               |              /--------\

                                               |6. Код льготы |  |  |  |

                                                              \--------/

7. Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения_________________________________________________________________________

10. Адрес проживания________________________________________________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)_____________________________________________________

12. Профессия (должность) __________________________________________________________________________

13. Контроль посещений______________________________________________________________________________

 

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

 

                                                                             Для типографии!

                                                                При изготовлении документа формат А5

                                                                ____________________________________

 

                                                                                      См. на обороте

 

                                                                        Оборотная сторона ф. N 030/у

 

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

15. Проводимые  мероприятия  (лечебно-профилактические, направление  на   консультацию,   в  дневной

стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

 

N п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

 

                                        Подпись врача_______________________________________________