Приложение 3. Форма N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

 

                                                     Медицинская документация

                                                     Форма N 025-12/у________

                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России

                                                     от 22.11.2004 г. N 255

 

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинского учреждения)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

                (адрес)

 

          /--------------------------------------\

Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \--------------------------------------/

 

                                  Талон амбулаторного пациента

 

                                                    /-----------------\

           N медицинской карты _______________ Дата |  |  |  |  |  |  |

                                                    \-----------------/

 

                        /--------\

1. Код категории льготы |  |  |  |

                        \--------/

 

                               /-----------------------------------------------\

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                               \-----------------------------------------------/

 

                               /---------------------------------------\

3. СНИЛС                       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                               \---------------------------------------/

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|4. Пациент: код*(1)| | | | | | | | | | |ф.и.о#                                                    |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|5. Пол*(4):          1 - муж.; 2 - жен.;|6. Дата рождения |  |  |  |  |  |  |  |  |               |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(4):                               |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|8. Адрес регистрации по месту жительства*(4):                                                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 9. Житель*(4): 1 - город;  2 - сел# |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.- дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован,|

|                                                                                       /--------\ |

|2 - учащийся, 3 - работающий, 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,  код|  |  |  | |

|                                                                                       \--------/ |

|7  -  член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства                          |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в  жизни,  5 степень|

|             /--\                                                                                 |

|инвалидности |  | , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства, 8 - снята                         |

|             \--/                                                                                 |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

12. Специалист: код											ф.и.о.
13. Специалист: код*(2)											ф.и.о.
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
15. Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.
16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
17. Результат обращения*(5): случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 - санаторно-курортная карта

                                                                                      См. на обороте

______________________________

*(1) - при использовании кода, принятого в ЛПУ;

*(2) - заполняется при учете работы среднего мед. персонала;

*(3) - при оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП),

       КЭС

*(4) - заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний);

*(5) - заполняется при последнем посещении по данному случаю

 

                                                     Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3):

20. Характер 1 - острое ( заболевания: 2 - диагноз

), впервые в жизни установленное хроническое (+); становлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

 

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3):

25. Характер 1 - острое ( заболевания: 2 - диагноз

), впервые в жизни установленное хроническое (+); становлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению

 

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ-10
Дата регистрации изменяемого диагноза:

 

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки: 30.1_________________; 30.2 ___________________;
30.3_________________; 30.4 ___________________.