Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
- Приложение N 2. Форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"
Приложение N 2. Форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255
Медицинская документация
Форма N 025/у-04________
утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
/--------------------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Медицинская карта амбулаторного больного
N _______
1. Страховая медицинская организация ____________________________________
2. Номер страхового
полиса ОМС /-----------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
/--------\
3. Код льготы | | | |
\--------/
/---------------------------------------\
4. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
5. Фамилия_______________________________________________________________
6. Имя___________________________________________________________________
7. Отчество______________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область _________, район _______,
населенный пункт __________, улица ______________, дом___, корпус___,
квартира_____
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_______, район________,
населенный пункт _________________, улица ________________, дом ____,
корпус ___, квартира _____
12. Телеф домашний __________________ служебный_________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,
N, серия, дата, кем выдан) __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Инвалидность ________________________________________________________
15. Место работы ________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия _______________, должность ______________, иждивенец_______
16. Перемена адреса и места работы
|
Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
|
N п/п |
Наименование заболевания |
Код по МКБ-10 |
Дата постановки на диспансерное наблюдение |
врач |
Дата снятия с диспансерного наблюдения |
врач |
||
|
должность |
подпись |
должность |
подпись |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Группа крови, Rh ____________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость:
19.1.____________________________________________________________________
19.2.____________________________________________________________________
19.3.____________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ