Приложение N 4. Форма N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256

 

                                                                           Медицинская документация

                                                                           Форма N 076/у-04

 

    Министерство здравоохранения и социального

           развития Российской Федерации

___________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

___________________________________________________

                       (адрес)

------------------------------------------------

Код ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \-----------------------------------/

 

                              Санаторно-курортная карта для детей N ________

                                      от "___"__________20 года

 

           Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

           Без настоящей карты путевка недействительна

 

           1. Лечащий врач_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью)

 

           2. Выдана                            _______________ ________________ _________________

           Данные ребенка заполняются полностью      фамилия          имя             отчество

 

                               /--\               /--\              /-----------------------------\

           3. Пол  3.1. Мужской|  |   3.2. Женский|  |  4. Дата     |  |  | .|  |  | .|  |  |  |  |

                               \--/               \--/     рождения \-----------------------------/

                 (отметить нужное символом "V")                      число    месяц       год

 

           5. Адрес____________________________________   6. N истории          /-----------------\

                   (адрес постоянного места проживания,      развития (болезни) |  |  |  |  |  |  |

                            телефон)                                            \-----------------/

 

           _____________________________________________      /-----------------------------------\

                                                              |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           _____________________________________________      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

           7. Идентификационный номер в системе ОМС           |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                              \-----------------------------------/

 

                                             /--------\

Запол-     8. Код льготы                     |  |  |  |

няется                                       \--------/                     /--\

только                                                   11. Сопровождение* |  |

для                                                                         \--/

граж-                                       (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)

дан-

полу-      9. Документ, удостоверяющий право на

чате-         получение набора                                      /-----------------------------\

лей           социальных услуг    Номер_____ Серия ____ Дата выдачи |  |  | .|  |  | .| 2| 0|  |  |

соци-                                                               \-----------------------------/

альных

услуг                                    /--------------------------------------------------------\

           10. СНИЛС                     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                         \--------------------------------------------------------/

 

            Страховой номер индивидуального лицевого счета

 

12. Образовательное учреждение ____________________________________________________________________

13. Место работы родителей ________________________________________________________________________

14. Анамнез _______________________________________________________________________________________

             (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам

 

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

                                                  Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

                                                  учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

 

                                Обратный талон

 

1. Ребенок ________________________________________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

 

                                                    /--------------------------------------\

2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   организации                                      \--------------------------------------/

                                          _________________________________________________________

     /--------------\    /--------------\ _________________________________________________________

3. с |  |  | .|  |  | по |  |  | .|  |  |           (наименование организации, адрес)

     \--------------/    \--------------/ _________________________________________________________

      число  месяц        число   месяц   _________________________________________________________

 

4. Диагноз при выписке из санатория:                        Коды МКБ-10

                                                         /--------------\

4.1. Основное заболевание или                            |  |  |  | .|  |

     заболевание, являющееся                             \--------------/

     причиной инвалидности                           /--------------------------------------------\

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

4.2. Сопутствующие заболевания                       |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------------------------------------/

5. Проведено лечение ______________________           соответствие рекомендованному стандарту

___________________________________________                санаторно-курортной помощи

(виды лечения, количество процедур, их             /--\          /--\

               переносимость)              5.1. Да |  | 5.2. Нет |  |(отметить нужное символом "V")

                                                   \--/          \--/

                                                Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной

                                                помощи

______________________________________________  ___________________________________________________

 

                                                                                оборотная сторона 2

 

15. Наследственность ______________________________________________________________________________

16. Профилактические прививки _____________________________________________________________________

                                                           (указать даты)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

17. Анамнез настоящего заболевания ________________________________________________________________

                                  (с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота

___________________________________________________________________________________________________

       обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

                                                        /--\          /--\                  /-----\

18. Пользовался ли санаторно-курортным          18.1 Да |  | 18.2 Нет |  | 18.3 Сколько раз |  |  |

    лечением ранее                                      \--/          \--/                  \-----/

                                                 (отметить нужное символом "V")

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ________________

__________________________________________________________________________________________________

20. Жалобы в настоящее время _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

22. Диагноз:                                         Коды МКБ-10

 

22.1 Заболевание, для лечения которого               /--------------\

     направляется в санаторий                        |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------/

22.2 Основное заболевание или                        /--------------\

     заболевание, являющееся                         |  |  |  | .|  |

     причиной инвалидности                           \--------------/

                                                     /--------------------------------------------\

22.3 Сопутствующие заболевания                       |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------------------------------------/

 

                                           Заключение

 

23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________________________

 

                                    /--\                           /--\ 25. Продолжи-  /-----\

24. Лечение 24.1 санаторно-курортное|  | 24.2 амбулаторно-курортное|  | тельность курса|  |  | дней

                                    \--/                           \--/                \-----/

                                 (отметить нужное символом "V")

              /---------------------------\

26. Путевка N |                           |

              \---------------------------/

27. Лечащий врач _____________________________ 28. Заведующий отделением __________________________

                           (подпись)               или председатель ВК            (подпись)

                                                                                               МП

 

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей,  наличия

печати

 

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

6. Эпикриз ________________________________________________________________________________________

                                     (включая данные обследования)

___________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________

 

                                       /--\              /--\                /--\            /--\

7. Результаты лечения:    значительное |  |    улучшение |  |    без перемен |  |  ухудшение |  |

                          улучшение    \--/              \--/                \--/            \--/

                                             (отметить нужное символом "V")

 

                                                /--\                /--\

8. Наличие обострений,                  8.1. Да |  |       8.2. Нет |  |  (отметить нужное символом

потребовавших отмену процедур:                  \--/                \--/      "V")

 

9. Рекомендации по дальнейшему лечению:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ___

___________________________________________________________________________________________________

 

                                              13. Главный врач санаторно-

12. Лечащий врач ______________________           курортной организации     _______________________

                       (подпись)                                                   (подпись)

 

                                                                                              МП

 

                                                                          Для типографии! Формат А4