Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"
- Приложение N 3. Форма N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта"
Приложение N 3. Форма N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 545н в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256
(с изменениями от 23 июля 2010 г.)
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
___________________________________________________
(адрес)
--------------------------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Санаторно-курортная карта N ________
от "___"__________20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана ____________________ _____________________ _______________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
/--\ /--\ /-----------------------------\
3. Пол 3.1. Мужской| | 3.2. Женский| | 4. Дата | | | .| | | .| | | | |
\--/ \--/ рождения \-----------------------------/
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес____________________________________ 6. N истории болезни или/-----------------\
(адрес постоянного места проживания, амбулаторной карты | | | | | | |
телефон) \-----------------/
_____________________________________________ /-----------------------------------\
| | | | | | | | | | | | |
_____________________________________________ |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
7. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--------\
Запол- 8. Код льготы | | | |
няется \--------/ /--\
только 11. Сопровождение* | |
для \--/
граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
дан
полу- 9. Документ, удостоверяющий право на
чате- получение набора /-----------------------------\
лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи | | | .| | | .| 2| 0| | |
соци- \-----------------------------/
альных
услуг /-----------------------------------------------------------\
10. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
(Страховой номер индивидуального лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________________
______________________________
* Заполняется если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на
государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от
24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений
законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона
"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Больной ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
/--------------------------------------\
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | |
организации \--------------------------------------/
/--------------\ /--------------\ _________________________________________________________
3. с | | |. | | | по | | |. | | | (наименование организации, адрес)
\--------------/ \--------------/ _________________________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
/--------------\
4.1. Заболевание, для лечения которого | | | | .| |
направляется в санаторий \--------------/
4.2. Основное заболевание или заболевание, /--------------\
являющееся причиной инвалидности | | | | .| |
\--------------/
4.3. Сопутствующие заболевания /--------------------------------------------\
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или заболевание, /--------------\
являющееся причиной инвалидности | | | | .| |
\--------------/
/--------------------------------------------\
5.2. Сопутствующие заболевания | | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное лечение ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________
___________________________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
/--------------\
16.1 Заболевание, для лечения которого | | | | .| |
направляется в санаторий \--------------/
16.2 Основное заболевание или заболевание, /--------------\
являющееся причиной инвалидности | | | | .| |
\--------------/
16.3 Сопутствующие заболевания /--------------------------------------------\
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
Заключение
17. Название санаторно-курортной организации ______________________________________________________
/--\ /--\ /-----\
18.1. санаторно- | | 18.2. амбулаторно- | | 19.Продолжительность | | |
18. Лечение курортное \--/ курортное \--/ курса \-----/ дней
(отметить нужное символом "V")
/------------------------------\
20. Путевка N | |
\------------------------------/
21. Лечащий врач ___________________________ 22. Заведующий отделением _________________________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия
печати
Линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение ____________________ соответствие рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи
_________________________________________ /--\ /--\
(виды лечения, количество процедур, их 6.1. Да| | 6.2. Нет| | (отметить нужное символом "V")
переносимость) \--/ \--/
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной
_________________________________________ помощи _________________________________________________
_________________________________________ ________________________________________________________
7. Эпикриз ________________________________________________________________________________________
(включая данные обследования)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/--\ /--\ /--\ /--\
8. Результаты лечения: значительное | | улучшение | | без перемен | | ухудшение | |
улучшение \--/ \--/ \--/ \--/
(отметить нужное символом "V")
/--\ /--\
9. Наличие обострений, 9.1. Да | | 9.2. Нет | |
потребовавших отмену процедур: \--/ \--/
10. Рекомендации по дальнейшему лечению:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
12. Главный врач санаторно-
11. Лечащий врач ______________________ курортной организации _______________________
(подпись) (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Открыть документ в системе ГАРАНТ