- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"
- Приложение N 2. Форма N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
Приложение N 2. Форма N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 545н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Решением Верховного Суда РФ от 7 ноября 2012 г. N АКПИ12-1246, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 5 февраля 2013 г. N АПЛ12-761, пункты 18 и 19 настоящего приложения признаны не противоречащими действующему законодательству
Решением Верховного Суда РФ от 28 сентября 2006 г. N ГКПИ06-746, оставленным Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 27 сентября 2006 г. N КАС06-433 без изменения, настоящее приложение в части слов: "Действительна в течении 6 месяцев" признано не противоречащим действующему законодательству
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256
(с изменениями от 24 декабря 2007 г., 23 июля 2010 г.)
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
--------------------------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Справка для получения путевки*
от "___"__________20 года N _______
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в
санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
1. Выдана ____________________ ____________________ _______________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
/--\ /--\ /-----------------------------\
2. Пол 2.1. Мужской| | 2.2. Женский| | 3. Дата | | | .| | | .| | | | |
\--/ \--/ рождения \-----------------------------/
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес_________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
5. Идентификационный номер в системе ОМС /-----------------------------------\
| | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--\ /--\
6. Регион проживания | | 7. Ближайший регион | |
\--/ \--/
Запол- (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи
няется границы субъектов)
только
для /-----\ /-----\
граж- 8. Климат в месте проживания | | | 9. Климатические факторы в месте проживания | | |
дан - \-----/ \-----/
полу- (код см. на обороте) (код см. на обороте)
чате-
лей /--------\
соци- 10. Код льготы | | | |
альных \--------/
услуг
/--\
13. Сопровождение** | |
\--/
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора /-----------------------------\
социальных услуг Номер___ Серия ____ Дата выдачи | | | .| | | .| 2| 0| | |
\-----------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
12. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты __________________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
/--------------\
15.1. Заболевание, для лечения которого | | | | .| |
направляется в санаторий \--------------/
15.1.1. Связано с заболеваниями /--\
или последствиями травм спинного и | |
головного мозга \--/
(отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями
травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или /--------------\
заболевание, являющееся | | | | .| |
причиной инвалидности \--------------/
15.3. Сопутствующие заболевания /--------------------------------------------\
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на
выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
___________________________________________________________________________________________________
/---------------------------------------------------------------------------------------------------
|Общие противопоказания, исключающие направление на | 16. Лечащий врач |____________ (подпись)
|санаторно-курортное лечение, отсутствуют | |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Рекомендуемое лечение
/--\ /--\
17.1. Санаторно-курортное | | 17.2. Амбулаторно-курортное | |
\--/ \--/
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
/-------------------------------------------------------------------------------------------------\
|18. Предпочтительное место лечения |
| /--\ |
| | | |
| \--/ |
| Местный санаторий _________________________________________________________________|
| (отметить "V", если предпочтительно лечение в местном санатории) |
| или |
| курорт(ы): ________________________________________________________________|
| (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно|
| (не обязательно для заполнения) лечение) |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------/
19. Рекомендуемые сезоны лечения: /--\ /--\ /--\ /--\
(не обязательно для заполнения) Зима| | Весна | | Лето | | Осень | |
\--/ \--/ \--/ \--/
-----------------------------------------------------------
(отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано
лечение)
20. Лечащий врач ___________________ 21. Заведующий отделением ____________________________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
______________________________
* Действительна в течении# 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам,
имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,
Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
|
Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
|
01 |
Республика Адыгея |
31 |
Белгородская область |
61 |
Ростовская область |
|
02 |
Республика Башкортостан |
32 |
Брянская область |
62 |
Рязанская область |
|
03 |
Республика Бурятия |
33 |
Владимирская область |
63 |
Самарская область |
|
04 |
Республика Алтай |
34 |
Волгоградская область |
64 |
Саратовская область |
|
05 |
Республика Дагестан |
35 |
Вологодская область |
65 |
Сахалинская область |
|
06 |
Республика Ингушетия |
36 |
Воронежская область |
66 |
Свердловская область |
|
07 |
Кабардино-Балкарская Республика |
37 |
Ивановская область |
67 |
Смоленская область |
|
08 |
Республика Калмыкия |
38 |
Иркутская область |
68 |
Тамбовская область |
|
09 |
Республика Карачаево-Черкессия |
39 |
Калининградская область |
69 |
Тверская область |
|
10 |
Республика Карелия |
40 |
Калужская область |
70 |
Томская область |
|
11 |
Республика Коми |
41 |
Камчатский край |
71 |
Тульская область |
|
12 |
Республика Марий Эл |
42 |
Кемеровская область |
72 |
Тюменская область |
|
13 |
Республика Мордовия |
43 |
Кировская область |
73 |
Ульяновская область |
|
14 |
Республика Саха (Якутия) |
44 |
Костромская область |
74 |
Челябинская область |
|
15 |
Республика Северная Осетия - Алания |
45 |
Курганская область |
75 |
Забайкальский край |
|
16 |
Республика Татарстан |
46 |
Курская область |
76 |
Ярославская область |
|
17 |
Республика Тыва |
47 |
Ленинградская область |
77 |
г. Москва |
|
18 |
Удмуртская Республика |
48 |
Липецкая область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
|
19 |
Республика Хакасия |
49 |
Магаданская область |
79 |
Еврейская автономная (авт.) область |
|
20 |
Чеченская Республика |
50 |
Московская область |
80 |
Информация об изменениях:См. текст строки 80 |
|
21 |
Чувашская Республика |
51 |
Мурманская область |
81 |
Информация об изменениях:См. текст строки 81 |
|
22 |
Алтайский край |
52 |
Нижегородская область |
82 |
Информация об изменениях:См. текст строки 82 |
|
23 |
Краснодарский край |
53 |
Новгородская область |
83 |
Ненецкий авт. округ |
|
24 |
Красноярский край |
54 |
Новосибирская область |
84 |
Информация об изменениях:См. текст строки 84 |
|
25 |
Приморский край |
55 |
Омская область |
85 |
Информация об изменениях:См. текст строки 85 |
|
26 |
Ставропольский край |
56 |
Оренбургская область |
86 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
|
27 |
Хабаровский край |
57 |
Орловская область |
87 |
Чукотский авт. округ |
|
28 |
Амурская область |
58 |
Пензенская область |
88 |
Информация об изменениях:См. текст строки 88 |
|
29 |
Архангельская область |
59 |
Пермский край |
89 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
|
30 |
Астраханская область |
60 |
Псковская область |
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ