Приложение 2. Справка-анкета для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)

Приложение 2

СПРАВКА-АНКЕТА
для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Место и время рождения
3.	Партийность (с какого года в партии и номер билета)
4.	Состоит ли членом ВЛКСМ (с какого года и номер билета)
5.	Название учебного заведения, где получил специальное образование
6.	Название специальности и какая присвоена квалификация
7.	О чем ходатайствует
8.	Какому званию удовлетворяет стаж плавания и производственный стаж, подтверждаемые документами
9.	Где в данное время работает и в какой должности

                                                         ________________

                                                             (подпись)

"____" __________ 19   г.