- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда"
- Приложение N 3. Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда
- Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
ГАРАНТ:
Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
|
________________________________________ (наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) |
|
Образец |
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Направляется в _________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ______________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок ________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ___________________
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется
________________________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них ____
________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы ________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.2. Физические факторы ________________________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы _____________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) _____________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) __________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного представителя) |
(подпись уполномоченного представителя) |
(Ф.И.О.) |
_____________________________
* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
Открыть документ в системе ГАРАНТ