Приложение N 1. Мониторинг объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 февраля 2014 г. N 17

                                               Мониторинг

    объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями,

               осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

                                        за _____________ 20__ г.

Предоставляют:

Сроки предоставления

Приказ ФОМС Об утверждении формы

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

до 25 числа месяца, следующего за

отчетным

от 26 февраля 2014 г. N 17

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

Ежемесячная

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код отчитывающейся организации по ОКПО

Реестровый номер медицинской организации	Наименование медицинской организации	Утверждено на 2014 год		Исполнено
Реестровый номер медицинской организации	Наименование медицинской организации	Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций)	Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб.)	Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций)	Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

 Примечания:    ___________  "___" ____________ 20__ года

                  номер и дата решения Комиссии

 Сведения в соответствии с разделом II. Порядка предоставления информации об объеме и стоимости

 высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями,

 осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

 направлены в электронном виде    "___" ____________ 20__ года в файле _____________________.xml

                                 (дата отправки файла)                  (наименование файла)

 Руководитель организации ______________ __________________

                             (Ф.И.О.)        (подпись)

 Должностное лицо,

 ответственное за

 предоставление информации _______________ ________________ _____________

                             (должность)      (Ф.И.О.)        (подпись)

                      ___________ "___" ____________ 20__ года

                        (номер    (дата составления документа)

                      контактного

                       телефона)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок представления информации об объеме и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими...
	Содержание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 февраля 2014 г. N 17 "Об утверждении формы отчетности"