Приложение N 3. Наградной лист к знаку отличия Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии Дальнего Востока"

Приложение N 3
к приказу Министерства РФ по
развитию Дальнего Востока
от 15 апреля 2013 г. N 22

Форма

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

           к знаку отличия Министерства Российской Федерации

  по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии Дальнего Востока"

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество ____________________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность___________________________

                                                 (полное наименование)

_________________________________________________________________________

3. Пол___________ 4. Дата рождения_______________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                          поселок,село, деревня)

6. Образование___________________________________________________________

                  (полное наименование образовательной организации,

                                 год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Квалификация__________________________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами

награжден(а), даты награждения___________________________________________

10. Стаж работы (службы) общий___________________________________________

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе)___________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению знаком отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________________  _____________ __________________

             (наименование организации,    (подпись)      (Ф.И.О.)

                    должность)

М.П.

"___" ________________ 20 _____г.

Кандидатура рекомендована к награждению _________________________________

_________________________________________________________________________

                (директор Департамента управления делами

Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока)