Приложение N 3. Форма заявления о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федерального агентства
по недропользованию
по предоставлению государственной услуги
по ведению государственного
учета и обеспечению ведения
государственного реестра работ по
геологическому изучению недр,
участков недр, предоставленных для
добычи полезных ископаемых,
а также в целях, не связанных с их
добычей, и лицензий на пользование недрами

 

Форма заявления
о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр

 

     Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в

государственный реестр работ по геологическому изучению недр.

     Данные о Заявителе:

_________________________________________________________________________

 для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

_________________________________________________________________________

данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица

_________________________________________________________________________

      - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

     Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер  и

дату заключения   государственного   контракта   на выполнение работ   по

геологическому изучению недр (в том числе региональному):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Точное местонахождение объекта или района работ (а также  координаты

района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид пользования недрами   и  основные виды работ по   геологическому

изучению недр, подлежащие регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  об  исполнителе работ   по  геологическому   изучению   (для

юридического   лица - наименование,   организационно-правовая      форма,

индивидуальный номер налогоплательщика   юридический и почтовый   адреса,

телефон; для физического лица - фамилия,   имя, отчество; почтовый адрес,

телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются

несколькими   организациями   или с участием   соисполнителей, информация

дается по каждому из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:

_________________________________________________________________________

     Срок сдачи   отчетных  документов в фонды геологической   информации

(квартал, год):

_________________________________________________________________________

 

  Дата

Подпись                                      Печать (для юридических лиц)