Приложение N 6. Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в государственном реестре работ по геологическому изучению недр

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федерального агентства
по недропользованию
по предоставлению государственной услуги
по ведению государственного
учета и обеспечению ведения
государственного реестра работ по
геологическому изучению недр,
участков недр, предоставленных для
добычи полезных ископаемых,
а также в целях, не связанных с их
добычей, и лицензий на пользование недрами

 

Форма заявления
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в государственном реестре работ по геологическому изучению недр

 

     Прошу внести изменения в сведения,   содержащиеся в  государственном

реестре работ  по   геологическому  изучению   недр согласно приложению к

настоящему заявлению.

     Данные о Заявителе:

_________________________________________________________________________

  для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

_________________________________________________________________________

данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица

_________________________________________________________________________

- фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

     Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер  и

дата заключения   государственного   контракта на   выполнение работ   по

геологическому изучению недр (в том числе региональному):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты

района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид пользования недрами и  основные   виды работ по   геологическому

изучению недр, подлежащие регистрации:

_________________________________________________________________________

     Данные  об  исполнителе   работ  по   геологическому изучению   (для

юридического  лица -   наименование,  организационно-правовая      форма,

индивидуальный номер налогоплательщика  юридический   и почтовый  адреса,

телефон; для физического лица - фамилия,   имя, отчество; почтовый адрес,

телефон,  индивидуальный     номер   налогоплательщика),   если    работы

выполняются несколькими организациями  или  с  участием   соисполнителей,

информация дается по каждому из них:

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:

_________________________________________________________________________

     Срок сдачи отчетных документов в   фонды  геологической   информации

(квартал, год):

_________________________________________________________________________

     Обоснование необходимости    внесения  соответствующих   изменений в

государственный реестр работ по  геологическому изучению недр с указанием

реквизитов обосновывающих документов (при наличии):

_________________________________________________________________________

 

 Дата

Подпись                                      Печать (для юридических лиц)