Приложение N 4. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 22-ФСС РФ)

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

                                                         Форма 22-ФСС РФ

                   Руководителю ________________________________________

                   _____________________________________________________

                   (должность  руководителя  (заместителя  руководителя)

                   органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

  о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов __________________________________________,

                    (полное   наименование   организации  (обособленного

                    подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                ___________________________,

код подчиненности                           ___________________________,

ИНН                                         ___________________________,

КПП                                         ___________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" просит произвести:

в следующих размерах:

в счет уплаты:

Уточнение наименования платежа*(1) _____________________________________

Наименование органа контроля за уплатой страховых

взносов (Отделения Фонда социального  страхования

Российской  Федерации),  в   котором   плательщик

страховых взносов  состоит   на   регистрационном

учете*(2)                                           ____________________

ИНН администратора доходов бюджета*(2)              ____________________

КПП администратора доходов бюджета*(2)              ____________________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по

месту регистрации плательщика страховых взносов*(2) ____________________

ИНН органа Федерального казначейства*(2)            ____________________

КПП органа Федерального казначейства*(2)            ____________________

Наименование банка*(2)                              ____________________

БИК *(2)                                            ____________________

Расчетный счет*(2)                                  ____________________

Код бюджетной классификации*(2)                     ____________________

Код ОКАТО *(2)                                      ____________________

___________________________ _________ _____________ ____________________

(должность     руководителя (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

организации  (обособленного

      подразделения)*(3)

Главный бухгалтер *(4)      _________ _____________ ____________________

                            (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

от ________________________

           (дата)

Место печати плательщика

страховых        взносов

Законный или уполномоченный

представитель   плательщика

страховых взносов           _________ _____________________ ____________

                            (подпись)       (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов ____________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

*(1) Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

*(2) Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*(3) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*(4) Заполняется при наличии главного бухгалтера.