Приложение N 6. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 23-ФСС РФ)

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

                                                         Форма 23-ФСС РФ

                   Руководителю ________________________________________

                   _____________________________________________________

                   (должность  руководителя  (заместителя  руководителя)

                   органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

о  возврате сумм излишне уплаченных  страховых взносов, пеней и  штрафов

Плательщик страховых взносов __________________________________________,

                    (полное   наименование   организации  (обособленного

                    подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                ___________________________,

код подчиненности                           ___________________________,

ИНН                                         ___________________________,

КПП                                         ___________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________,

в соответствии со статьей 26  Федерального  закона  от  24  июля  2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" просит  произвести  возврат  сумм

излишне  уплаченных  страховых   взносов   на   обязательное   социальное

страхование  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством, пеней, штрафов в Фонд  социального  страхования  Российской

Федерации в следующих размерах:

страховые взносы ________ руб., пени ________ руб., штрафы ________ руб.

путем  перечисления  денежных  средств  на  счет  плательщика  страховых

взносов

N ___________________________ в банке __________________________________

                                         (полное наименование банка)

ИНН ___________________ КПП   _____________ корр/счет __________________

БИК ___________________ ОКАТО _____________

N лицевого счета*   ____________________________________________________

___________________________ _________ _____________ ____________________

(должность     руководителя (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

организации  (обособленного

      подразделения)**

Главный бухгалтер ***       _________ _____________ ____________________

                            (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

от ________________________

           (дата)

Место печати плательщика

страховых        взносов

Законный или уполномоченный

представитель   плательщика

страховых взносов           _________ _____________________ ____________

                            (подпись)       (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов ____________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.