Приложение N 2. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (форма 21-ФСС РФ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

                                                         Форма 21-ФСС РФ

________________________________________________________________________

      (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического

                                 лица)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(регистрационный  номер в органе контроля за уплатой страховых  взносов,

                           код подчиненности)

________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес

постоянного   места    жительства    индивидуального    предпринимателя,

                           физического лица)

                                  АКТ

            совместной сверки расчетов по страховым взносам,

                            пеням и штрафам

от _________________                                        N __________

Должностное    лицо  органа  контроля  за  уплатой  страховых   взносов,

осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ___

______________________________________________________________________ и

                           (Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.   руководителя    организации   (обособленного   подразделения),

индивидуального   предпринимателя,   физического   лица  (законного  или

               уполномоченного  представителя), телефон)

произвели    совместную  сверку  расчетов  по   страховым   взносам   на

обязательное     социальное    страхование    на    случай     временной

нетрудоспособности  и  в  связи с материнством, пеням и штрафам  в  Фонд

социального страхования Российской Федерации за период с _______________

                                                             (дата)

по _______________ по состоянию на ________________:

        (дата)                          (дата)

		(в рублях и копейках)
N п/п	Расчеты	По данным плательщика страховых взносов	По данным органа контроля за уплатой страховых взносов	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1.	По страховым взносам:
1.1.	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1.	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2.	приостановленные к взысканию
1.2.	излишне уплаченные
1.3.	излишне взысканные
1.4.	превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2.	По пеням:
2.1.	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1.	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2.	приостановленные к взысканию
2.2.	излишне уплаченные
2.3.	излишне взысканные
3.	По штрафам:
3.1.	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1.	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2.	приостановленные к взысканию
3.2.	излишне уплаченные
3.3.	излишне взысканные
4.	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5.	Невыясненные платежи

___________________________________  ___________ ______________ ________

(должность должностного лица органа  (подпись)     (Ф.И.О.)      (дата)

контроля за уплатой страховых взносов,

осуществляющего    сверку   расчетов)

Согласовано плательщиком страховых взносов______________________________

                               ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа _____________________________________________

                               ("лично" или "почтовым отправлением")

___________________________________  ___________ ______________ ________

  (должность    руководителя          (подпись)    (Ф.И.О.)      (дата)

  организации (обособленного

       подразделения)*

Законный или уполномоченный

представитель плательщика          ___________ ______________ __________

страховых взносов                    (подпись)    (Ф.И.О.)      (дата)

    Наименование   и  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность

представителя плательщика взносов ______________________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов  _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).