Приложение N 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку оформления и выдачи
государственных жилищных
сертификатов, предоставляемых
молодым ученым организаций,
подведомственных Федеральному
агентству научных организаций, на
приобретение жилых помещений в
рамках реализации мероприятий
по обеспечению жильем
отдельных категорий граждан
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2011 - 2015 годы,
утвержденному приказом
Федерального агентства
научных организаций
от 7 ноября 2014 г. N 34н

                                                  (Рекомендуемый образец)

                            _____________________________________________

                            (руководителю научной организации,

                            подведомственной Федеральному агентству

                            научных организаций)

                            от гражданина(ки) ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт _________________, выданный ____________________________________

 "___"  _______  _____  г.,  государственный  жилищный     сертификат для

 приобретения жилого помещения на территории ____________________________

 ________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

 Состав семьи:

 супруга (супруг) _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 паспорт _________________, выданный ____________________________________

 "___" _______ _____ г., проживает по адресу ____________________________

 ________________________________________________________________________

 дети:

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 ________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

 проживает по адресу: ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 ________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

 проживает по адресу: __________________________________________________.

      Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 ________________________________________________ "___" _______ ______ г.

      В соответствии с __________________________________________________

                                 (наименование нормативного акта)

 отношусь к категории ___________________________________________________

              (наименование категории граждан, имеющих право на получение

 _______________________________________________________________________,

 социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения

                            жилого помещения)

 признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий   (получении жилых

 помещений    социальной      выплаты) и    состою    в           очереди

 с "___"  _______  _____ г. в __________________________________________.

                                      (место постановки на учет)

      I. В настоящее время я и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

 постоянного   проживания    на    территории    Российской     Федерации

 не   имеем     (имеем).

 ----------------------

 (ненужное зачеркнуть)

      Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

 моей семьи по договорам социального найма и (или)  принадлежащих   мне и

 (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

      II. Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

 Федерации или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых

 помещений, в том числе субсидия или социальная  выплата,  удостоверяемая

 государственным  жилищным  сертификатом,  мною  и  членами    моей семьи

 ________________________________________________________________________

                       (указывается "не получались"

 ________________________________________________________________________

 или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган,

                          осуществивший выплату,

 _______________________________________________________________________.

   дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного

   сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

      III. Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

 помещения, принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи   на праве

 собственности  (за  исключением  отчуждения  этого  жилого   помещения в

 государственную   или   муниципальную   собственность),         совершал

 (не         совершал).

 ______________________

  (ненужно зачеркнуть)

      Сведения о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

 жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на  праве

 собственности  (за  исключением  отчуждения  этого  жилого   помещения в

 государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

      Я и члены моей семьи достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

 подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение  проверки   представленных

 сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,     включая в

 Федеральной   налоговой   службе,   Федеральной     миграционной службе,

 Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и  картографии,

 а также согласие на обработку персональных данных.

      Я, ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 предупрежден  о  привлечении  к   ответственности   в     соответствии с

 законодательством   Российской   Федерации   в   случае      выявления в

 представленных мною сведениях и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

 данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

 получения государственного жилищного сертификата.

      С условиями получения и  использования  государственного  жилищного

 сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 ______________________________ ___________ _____________________________

     (фамилия, имя, отчество     (подпись)              (дата)

     (при наличии) заявителя)

 Члены семьи с заявлением согласны:*

 1) _________________________________________ __________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

 2) _________________________________________ __________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

 3) _________________________________________ __________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

 4) _________________________________________ __________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 2) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 3) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 4) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 5) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 6) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 7) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

_____________________________

* Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.