Приложение N 3. Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации
радиоэлектронных средств и высокочастотных
устройств гражданского назначения

Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

Общие сведения о заявителе

1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лиц без гражданства)
		___________________________
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)
		___________________________
3.	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства
		___________________________
4.	Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)
		___________________________
5.	Почтовый адрес	___________________________
		___________________________
6.	Номер телефона, факса, E-mail
	Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения
7.	Тип	___________________________
8.	Наименование	___________________________
9.	Заводской (серийный) номер, год выпуска	___________________________
	Общие процедурные сведения
10.	Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот	___________________________
11.	Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано.	___________________________
12.	Заявляемый срок регистрации	___________________________
13.	Оформленное свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть)	заламинировать	не ламинировать

             _____________________     ___________    __________________

Владелец    (должность (только для      (подпись)          (Ф.И.О.)

               юридических лиц)

М.П. (при ее наличии)