Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче справок о наличии
(отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо
о прекращении уголовного
преследования
(с изменениями от 5 мая 2014 г.)

Образец

 

                            В ___________________________________________

                              (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального

                               органа МВД России на региональном уровне)

                            От __________________________________________

                                     (фамилия, инициалы заявителя )

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (лично, по доверенности, либо иной документ,

                            _____________________________________________

                             подтверждающий родство или факт усыновления

                            _____________________________________________

                                  (удочерения), установления опеки

                            _____________________________________________

                                          или попечительства)

                            Адрес места жительства

                            (пребывания): _______________________________

                            _____________________________________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости  и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

_________________________________________________________________________

                  имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

     (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или

      пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

                   Вооруженных Силах Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров (не более двух)

_________________________________________________________________________

Справку желаю получить в:

_________________________________________________________________________

 (ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявлении в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

       ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,

              территориальном органе МВД на районном уровне)

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

                      (указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

 

"   " _______________ 20___ г.             ______________________________

                                                      (подпись)";