См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
к Административному регламенту
Книга
учета проверок юридического лица (индивидуального
предпринимателя), проводимых органами государственного
контроля (надзора), органами муниципального контроля
__________________________________________
(дата начала ведения журнала)
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________________________________________________
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства
(место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического
лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального
предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего
предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)
Ответственное лицо:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), ответственного(ых) за ведение журнала учета проверок)
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Подпись: ____________________________ М.П.
Сведения о проводимых проверках
N п/п |
Дата начала и окончания проверки |
Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства указывается в часах) |
Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля |
Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки |
Цель, задачи и предмет проверки |
Вид проверки (плановая или внеплановая): в отношении плановой проверки - со ссылкой на ежегодный план проведения проверок; в отношении внеплановой выездной проверки - со ссылкой на распоряжение (приказ) |
Дата и номер акта, составленного по результатам проверки, дата его вручения представителю юридического лица (индивидуальному предпринимателю) |
Фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводящего(их) проверку |
Фамилии, имена, отчества, должности экспертов, представителей экспертных организаций, привлеченных к проведению проверки |
Подпись должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|