Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Форма N 01-ФР. Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н

 

      Министерство здравоохранения                          Форма N 01-ФР
           Российской Федерации
_________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________
            (адрес)
_________________________________________
код медицинской   /-------------------------\
организации       | | | | | | | | | | | | | |
по ОКПО, по ОГРН  \-------------------------/

 

                            /---------\
              Направление N | | | | | |
                            \---------/
    на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном
     в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
 гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями
 лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
          лиц после трансплантации органов и (или) тканей

 

1. Серия и номер страхового /---------------------------------------\
полиса ОМС                  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \---------------------------------------/
2. Фамилия, имя, отчество:

 

_________________________________________________________________________
                    (заполняется печатными буквами)
                        /---\       /---\     /-------\          /-\   /-\
3. Дата рождения: Число | | | месяц | | | год | | | | | 4. Пол М | | Ж | |
                        \---/       \---/     \-------/          \-/   \-/
5. Адрес места жительства (проживания):
_________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
_________________________________________________________________________

 

7. Код заболевания по МКБ-10 /---------\  8. Документ,
                             | | | | | |  удостоверяющий
                             \---------/  личность:     _________________
                                                /-------\   /-----------\
                                          серия | | | | | N | | | | | | |
                                                \-------/   \-----------/

 

Кем выдан:                           Дата выдачи:
___________________                        /---\       /---\    /-------\
                                     число | | | месяц | | |год | | | | |
                                           \---/       \---/    \-------/
9. Гражданин учтен    в  Федеральном   регистре   лиц, имеющих право   на
государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от
17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"*:
                   /-\
да, нет (указать)  | | Если "да": код категории в соответствии с
                   \-/
                    /-----\
Федеральным законом | | | |
                    \-----/
                     /-------------------------------------\
10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
в п. 9)              \-------------------------------------/

 

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное
обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с    постановлением
Правительства Российской     Федерации   от    30 июля 1994 г.   N 890 "О
государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении
обеспечения населения    и   учреждений   здравоохранения  лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения"**:
                                                                      /-\
                                                    да, нет (указать) | |
                                                                      \-/

 

12. Обоснование направления: ____________________________________________

 

Врач, выдавший направление: ________________________ ____________________
                            (фамилия, имя, отчество)     (подпись)
           /-----\
Код врача: | | | |    телефон:
           \-----/
Заведующий отделением: __________________________ ___________________
                        (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

 

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации: ________________________ ___________________
                         (фамилия, имя, отчество)     (подпись)
                /---\        /---\     /-------\
Дата:     число | | |  месяц | | | год | | | | |
                \---/        \---/     \--------
М.П.

 

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583

** Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699