Приложение 41. Акт о повреждении приватного вагона

Приложение 41
(к пункту 11.9.4.3)

 Наименование железной дороги ___________       Станция ________________

                                                           Оригинал

 АКТ N  .....

 о повреждении приватного вагона

                                                от.....20..из.....в.....

       /-\   /-----------------------\

 Вагон |Р| N | | | | | | | | | | | | |

       \-/   \-----------------------/

 Прибыл в ............ 20...с поездом ..........в ......... ч.

 маршрут ...............................................................

------------------------------------------------------------------------

         /-----------------------\

 Вагон N | | | | | | | | | | | | |       Наименование груза

         \-----------------------/

 .......................................................................

------------------------------------------------------------------------

 разгружен железной дорогой/получателем .........

------------------------------------------------------------------------

 Отправитель ............................ в ............................

------------------------------------------------------------------------

 Получатель ..............................в.............................

------------------------------------------------------------------------

 Род вагона ............................................................

------------------------------------------------------------------------

 Дополнительные отметки ................................................

------------------------------------------------------------------------

     Повреждение было обнаружено при погрузке, перегрузке,

     разгрузке, движении ..........................20.........в.......ч.

-----------------------------\            /-----------------------------

                           железными дорогами

 1а) Описание повреждения:

     (сущность и примерная величина)

 .......................................................................

 .......................................................................

 1б) Вес поврежденной части ...................................кг

 2.* Состояние груза

 (наружное и внутреннее)

 .......................................................................

 .......................................................................

 3.** Состояние крепления груза, упаковки и тары........................

 .......................................................................

 4. Безусловно признаваемые причины и время

 повреждения............................................................

 .......................................................................

 5.*** Дата составления акта и наименование промежуточной станции

 .......................................................................

 .......................................................................

 .............................................дата ..........20.........

 (станция)

 Подпись                          Подпись              Подпись

 составителя акта                 свидетеля            представителя

                                                       промежуточной

                                                       станции

 ...........                      ...........          ..........

------------------------------------------------------------------------

 6.*** Дополнительные сведения на станции назначения

 (в случае сообщения промежуточной станцией)

 .......................................................................

 .......................................................................

    7. Размер убытка

 .......................................................................

 .......................................................................

 .......................................................................

    8. Отметки станции назначения

 .......................................................................

 .......................................................................

 .......................................................................

     9. Перечень приложенных документов

 .......................................................................

 .......................................................................

 .............................. дата .........20.......... составил:

 (станция назначения)

  Подпись                     Подпись               Подписи свидетелей

  получателя                  представителя

                              станции назначения

  ...........                 ...........           ..................

------------------------------

* ненужное зачеркнуть;

** указываются также изменения, происшедшие вследствие работ железных дорог;

*** не заполняется, когда акт составлен на станции назначения.