Приложение 20. Претензионное заявление о просрочке в доставке груза

Приложение 20
(к § 7 cтатьи 29)

СМГС

_____________________________________________              _____________ 20 ____г.

Претендатель (наименование и почтовый адрес)

___________________________                          ________________________________________________________

Номер дела                                                  (Номер дела регулирующей железной дороги)

                                        ПРЕТЕНЗИОННОЕ  ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    О ПРОСРОЧКЕ В ДОСТАВКЕ ГРУЗА*(1)

Перевозка по накладной СМГС, отправка N ________________                 от _________ 20 ___ г.

со _________________________/________________________ на _________________________/__________________________

              (дорога и станция отправления)                        (дорога и станция назначения)

транзитом по железным дорогам  ______________________________________________________________________________

                                    (сокращенное наименование транзитных железных дорог)

Повагонная отправка*(2) мелкая отправка*(2)__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

                                         (Наименование груза)

Контейнерная или контрейлерная отправка*(3) _________________________________ .

                                                                                    Продолжение приложения 20

I. Просим проверить  приведенные данные и выплатить нижеуказанную сумму

Железные дороги, участвующие в перевозке

Провозная плата в валюте:

км

Срок (ст. 14 СМГС), в ч.

Фактический срок доставки c/ ________________ по ________________ в часах

Просрочка или досрочная доставка, в ч.

страны, железные дороги которой участвовали в пере- возке*(4)

cтраны претендателя

на отправку

на перевозку

по §§ 3 - 4

по § 5

Итого

Дата (число, месяц, год)

час

Итого

+

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Х

Х

Х

Просрочка ___час.___

Размер возмещения согласно статье 27 СМГС ______________ %

Претензия принята к рассмотрению железной дорогой: ______________________________________________

Предъявлено к возмещению

Подпись, штемпель и номер счета

______________________ ______________ 20_____ г. (подпись)

(сумма) (валюта)

*(1) Заявление направляется претендателем в 2 экз. с заполнением лицевой стороны и указанием в графе 1 наименования всех железых дорог, участвовавших в перевозке.

*(2) Ненужное зачеркнуть.

*(3) Указывается при повагонной отправке номер вагона, при контейнерной - номер контейнера, при контрейлерной - государственный регистрационный номер автопоезда, полуприцепа или маркировочный номенр съемного автомобильного кузова.

*(4) На транзитных железных дорогах в тарифной валюте.

Продолжение приложения 20

           II. Подтверждение железных дорог, признавших претензию, с указанием суммы возмещения*

Железная дорога ________________	Железная дорога _____________________	Железная дорога _____________________	Железная дорога _____________________	Железная дорога ____________________
Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность Рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней
Сумма_____________ __________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата ___________________ _________________ (подпись)	Сумма_______________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма_______________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма_______________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма_______________ __________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)

  III. Замечания железных дорог, отклонивших претензию за просрочку в доставке груза частично или полностью

Наименование дороги	Причина	Номер, дата и подпись

                                                                                      Окончание приложения 20

IV. Урегулирование претензии (заполняется железной дорогой, регулирующей претензию) ________________ 20___ г.

     _______________________________________________

             (Наименование железной дороги)

_____________________________________________ (Орган, рассматривающий претензию)	Претендателю:
____________________________________________	_________________________________________
Номер дела	_________________________________________
Претензия на сумму_____________________________________(размер и валюта)	_________________________________________
подлежит*** удовлетворению в сумме ________________________(размер и валюта)	(почтовый адрес)

не подлежит***

                                                                            ____________________________

Причина полного/частичного*** отказа_______________________________________       (подпись).

------------------------------

* Заполняется дорогами, допустившими просрочку в доставке груза (за исключением строки, заполняемой регулирующей железной дорогой, в которой устанавливается продолжительность рассмотрения претензии).

** Железные дороги отправления и назначения указывают сумму в национальной валюте, транзитные железные дороги - в тарифной валюте

*** Ненужное зачеркнуть