Приложение 6. Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение 6
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 г. N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных организаций
на территории Российской Федерации"

Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N___________________

от "_____"___________20____года   _______________________________________

                                   (наименование регистрирующего органа)

Заявление
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)* ценных бумаг

_________________________________________________________________________

    (указывается полное фирменное наименование кредитной организации

                        - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска   (дополнительного

выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)____________

________________________________________________________________________;

   (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

       организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

    привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

     серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

              (документарные или бездокументарные)

данные     ценные   бумаги   аналогичны ценным бумагам с   индивидуальным

государственным регистрационным номером**_______________________________.

Объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости:_____________________

________________________________________________________________________;

  (указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

  в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только

  в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости

   предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного

                     вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги:______________________________;

                                            (указывается номинальная

                                           стоимость одной ценной бумаги

                                             выпуска (дополнительного

                                          выпуска) в валюте Российской

                                           Федерации или в иной валюте

                                          (для акций - только в валюте

                                           Российской Федерации), если

                                           наличие номинальной стоимости

                                          предусмотрено законодательством

                                         Российской Федерации для данного

                                                вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг:________________________________штук;

                                    (указывается количество ценных

                                    бумаг выпуска (дополнительного

                                   выпуска) в соответствии с решением

                                      о размещении данного выпуска

                                           ценных бумаг)

способ размещения:______________________________________________________.

                  (указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

                          (дополнительного выпуска)

     Решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг,  утверждено

"____"____________20___года_____________________________________________,

   (указываются дата принятия решения об утверждении решения о выпуске

   (дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган управления кредитной

      организации - эмитента, утвердивший решения о выпуске

              (дополнительном выпуске) ценных бумаг)

протокол N____________________от "_____"_______________20____года,

    (указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения____________________________________________________,

                     (указывается соответствующее решение, понимаемое

                    под решением о размещении ценных бумаг в соответствии

                        с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "___"_____________20____года,_________________________________,

   (указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято

   решение о размещении ценных бумаг, и орган управления кредитной

          организации - эмитента, принявший данное решение)

протокол N__________________от "_____"_________________20____года.

   (указываются номер протокола и дата составления протокола)

     Отчет об итогах  выпуска   (дополнительного выпуска) ценных   бумаг,

утвержден "____"_______________20_____года______________________________,

            (указываются дата принятия решения об утверждении отчета

            об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг,

                и орган управления кредитной организации - эмитента,

           утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

                                ценных бумаг)

протокол N__________________ от "_____"__________________20____года.

     (указываются номер протокола и дата составления протокола)

     Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации

- эмитента:

________________________________________________________________________;

 (указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной

                      организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:_____

________________________________________________________________________;

  (указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

                с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________.

  (указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

     Номер лицензии   кредитной  организации - эмитента на  осуществление

банковских операций*** ____________.

     Настоящим   подтверждается,   что тексты  документов  на электронных

носителях соответствуют  документам,  представленным  для государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

______________________________ __________________ ______________________ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) руководителя кредитной организации) Дата "____"______________ 20____ года М.П. кредитной организации

______________________________

* Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются в случае, если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.

** Фраза указывается в случае, если размещаемые ценные бумаги являются дополнительным выпуском ценных бумаг. Иначе указываются слова "Данные ценные бумаги выпускаются впервые".

*** Информация приводится теми кредитными организациями - эмитентами, которые к моменту подачи заявления на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг имеют лицензию на осуществление банковских операций. Если кредитная организация - эмитент к моменту подачи документов на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в регистрирующий орган еще не имеет лицензии на осуществление банковских операций, то ее номер проставляется после ее получения.