Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

Приложение N 4
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Федеральная налоговая служба

Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

    фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                         юридического лица)

в соответствии с частью 1, 5*, 6**     статьи 18 Федерального закона   от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

переоформить лицензию_______________________на осуществление деятельности

                      (дата, номер лицензии)

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

    оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с реорганизацией юридического лица в форме_______________________

     Место нахождения:___________________________________________________

                           (адрес местонахождения юридического лица)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     ОГРН:_______________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи о создании

                             юридического лица)

     Данные    документа,    подтверждающего   факт внесения   сведений о

юридическом лице в единый     государственный   реестр юридических лиц, с

указанием адреса места нахождения органа, осуществившего  государственную

регистрацию:

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                          выдавшего документ)

     Номер телефона:_____________________________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

                     (идентификационный номер налогоплательщика)

     Данные документа о постановке юридического лица на учет в  налоговом

органе:__________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование

                    органа, выдавшего документ)

     Данные документа, подтверждающего  факт   внесения   соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                      выдавшего документ)

     Приложение согласно описи.

___________________    __________________    ____________________________

       (должность)           (подпись)           (фамилия, И.О.***)

                   М.П.

______________________________

* В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования

** В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния

*** Отчество при наличии