Приложение N 3. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение N 3
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Федеральная налоговая служба

Заявление о предоставлении копии лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

  лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии  с  частью 4 статьи 17 Федерального   закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ      "О  лицензировании   отдельных  видов   деятельности" просит

предоставить копию лицензии_____________________________на осуществление

                                (дата, номер лицензии)

деятельности____________________________________________________________.

             (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых

             работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

                                 деятельности)

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии