Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Федеральная налоговая служба

Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

       лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя)

в соответствии   с  частью 1 статьи 13 Федерального закона  от 04.05.2011

N 99-ФЗ      "О лицензировании   отдельных видов   деятельности"   просит

предоставить лицензию на осуществление___________________________________

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

        оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

     Место нахождения:___________________________________________________

                      (адрес местонахождения юридического лица; адрес

                       места жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

                (наименование, серия, номер, дата выдачи документа

                     и наименование органа, выдавшего документ)

     ОГРН (ОГРНИП):______________________________________________________

                       (государственный регистрационный номер записи

                       о создании юридического лица; государственный

                      регистрационный номер записи о государственной

                       регистрации индивидуального предпринимателя)

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом    лице    (индивидуальном    предпринимателе)     в   единый

государственный реестр юридических лиц (единый государственный     реестр

индивидуальных предпринимателей),  с указанием  адреса места   нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию:______________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                       выдавшего документ)

     Номер телефона:_____________________________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

     Данные документа  о постановке  юридического лица   (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе:_____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                          выдавшего документ)

     Информацию    по   вопросам    лицензирования  просьба   направить в

электронной форме:______________________

                            (да/нет)

     Приложение согласно описи.

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии