Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в лицензии

Приложение N 6
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Федеральная налоговая служба

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

  лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с  частью 1, 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ  "О  лицензировании    отдельных    видов   деятельности"  просит

переоформить лицензию_______________________на осуществление деятельности

                     (дата, номер лицензии)

________________________________________________________________________,

    (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

   оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с прекращением   лицензируемого  вида деятельности по  адресу(ам)

места ее осуществления, указанным в лицензии:____________________________

_________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым

                    прекращена деятельность)

с_______________________________.

   (дата, с которой фактически

    прекращена деятельность)

     Приложение согласно описи.

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии