Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

Приложение N 5
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Федеральная налоговая служба

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

  лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1, 7 статьи 18 Федерального закона от  04.05.2011

N 99-ФЗ   "О  лицензировании отдельных  видов   деятельности"      просит

переоформить лицензию_______________________на осуществление деятельности

                      (дата, номер лицензии)

________________________________________________________________________,

   (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

     оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи   с   намерением осуществлять  лицензируемый  вид деятельности по

адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.

     Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Сведения,   подтверждающие   соответствие  лицензиата   лицензионным

требованиям   при   осуществлении   лицензируемого вида   деятельности по

этому(им) адресу(ам)____________________________________________________.

Приложение согласно описи.

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии