• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заключение комиссии экспертов по результатам экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 декабря 2012 г. N 1353н

 

 _______________________________________________________________________
                  (наименование экспертного учреждения)

 

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                                   ______________________________________
                                    (руководитель экспертного учреждения,
                                           Ф.И.О., подпись, печать)
                                          "__" ____________ 20__ г.

 

    Заключение комиссии экспертов по результатам экспертизы качества,
            эффективности и безопасности медицинских изделий
               N _________ от "__" ______________ 20__ г.

 

      1. Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
 необходимых  для  применения  медицинского   изделия   по   назначению)
 _______________________________________________________________________
      2. Производитель медицинского изделия ____________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
 _______________________________________________________________________
  наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес
                          его места нахождения)
      3. Заявитель _____________________________________________________
      4. Реквизиты задания регистрирующего органа  _____________________
      5. Сведения об экспертах (Ф.И.О., специальность, ученая степень
 (звание) (при наличии), место работы и должность) _____________________
      6. Об ответственности за достоверность сведений, изложенных в
 заключении, предупрежден:

 

       Председатель комиссии экспертов     ______________________________
                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)
       Ответственный секретарь             ______________________________
                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)
       Эксперты                            ______________________________
                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)
      7. Содержание представленных на экспертизу документов  (излагаются
 основные положения представленной документации): _______________________
 ________________________________________________________________________
      8. Экспертная  оценка  представленных   на  экспертизу  документов,
 оценка объема и полноты проведенных испытаний и исследований: __________
 ________________________________________________________________________
      9. Результаты экспертизы:
 ________________________________________________________________________
  (указываются выводы каждого из экспертов, входящий в состав комиссии
                               экспертов)
      10. Вывод: ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
     (указывается общий вывод, с указанием причин в случае вынесения
                       отрицательного заключения)

 

Комиссия экспертов в составе:
председатель комиссии экспертов           ______________________________
                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)
Ответственный секретарь                   ______________________________
                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)
Эксперты                                  ______________________________
                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)