Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Приложение N 11

                                                  /                     \

                                                  |     Лицензиату      |

                               Уведомление

    о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по

  производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

   техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных

       нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    медицинской техники по решению суда об аннулировании лицензии на

        осуществление деятельности по производству и техническому

   обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

 осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

          индивидуального предпринимателя) медицинской техники

     В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469

"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской   техники",

постановлением Правительства Российской Федерации  от  30  июня   2004 г.

N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере

здравоохранения", приказом Росздравнадзора  от  "__"___________   20__ г.

N ________ и на основании вступившего в законную  силу  решения   суда об

аннулировании лицензии на осуществление деятельности  по   производству и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица  или  индивидуального  предпринимателя)   медицинской     техники от

"___"_________ 20__ г. N ________

     прекратить   с   "__"____________ 20__г.   действие      лицензии на

осуществление деятельности по производству  и  техническому  обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется  для

обеспечения  собственных  нужд  юридического  лица  или   индивидуального

предпринимателя) медицинской техники N ________ от "__"_________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес   места   нахождения    юридического    лица    (места   жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской    техники,

наименование работ (услуг), составляющих деятельность по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

_________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора                    ___________________  _________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)