Приложение N 17. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Приложение N 17

                                                     В Федеральную службу

                                                      по надзору в сфере

                                                       здравоохранения

                                Заявление

               о предоставлении дубликата (копии) лицензии

      на осуществление деятельности по производству и техническому

   обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

  осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

          индивидуального предпринимателя) медицинской техники

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

 индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его

                                личность)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/государственный регистрационный номер записи о государственной

              регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить   дубликат   (копию)   лицензии   на   осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за  исключением

случая, если  техническое  обслуживание  осуществляется  для  обеспечения

собственных нужд юридического лица или  индивидуального  предпринимателя)

медицинской техники, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

Руководитель юридического лица /    ________________   __________________

индивидуальный предприниматель          (подпись)            (Ф.И.О.)

                                       М.П.