См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Регистрационный номер: _____________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _____________________ N ________________________________
Адрес ____________________________ __________________________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _____________________ N ________________________________
|
9. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
__________________________________ (адреса мест осуществления деятельности) |
10. |
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг |
__________________________________ (адреса мест осуществления деятельности) <*> В части производства медицинской техники: <*> производство медицинской техники; <*> изготовление по индивидуальным заказам пациентов медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом __________________________________ <*> В части технического обслуживания (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники: <*> монтаж и наладка медицинской техники; <*> контроль технического состояния медицинской техники; <*> периодическое и текущее техническое обслуживание медицинской техники; <*> ремонт медицинской техники. |
11. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Дата______________________________
Номер_____________________________ |
12. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий, сооружений по месту осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники |
Дата______________________________
Номер_____________________________ |
13. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники |
Дата______________________________
Номер_____________________________ |
14. |
Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинских изделий, которые соискатель лицензии намерен производить (за исключением случая, если медицинские изделия будут изготавливаться по индивидуальным заказам пациентов исключительно для личного использования) - в случае намерения осуществлять деятельность в части производства медицинской техники |
Дата______________________________
Номер_____________________________ |
15. |
Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
Адрес электронной почты: |
17. |
Форма получения лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники |
<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если
техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской
техники прилагается опись документов согласно приложению
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
"___"___________ 20__ г. ____________________
(Подпись)
М.П.
<< Назад |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 3 марта 2014 г. N 1271 "Об утверждении форм документов,... |