Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по заявлению лицензиата

Приложение N 10

                                                  /                     \

                                                  |     Лицензиату      |

                               Уведомление

      о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

   по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая,

      если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

         собственных нужд юридического лица или индивидуального

      предпринимателя) медицинской техники по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469

"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской   техники",

постановлением Правительства Российской Федерации  от  30  июня   2004 г.

N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере

здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  от  "__"___________ 20__ г.

N ________ и на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности

по производству и техническому обслуживанию (за  исключением случая, если

техническое  обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического  лица  или  индивидуального   предпринимателя)   медицинской

техники от "__"_________  20__  г.  входящий  регистрационный N _________

прекратить с "__"_________ 20__ г.  действие  лицензии  на  осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за  исключением

случая, если  техническое  обслуживание  осуществляется  для  обеспечения

собственных нужд юридического лица или  индивидуального  предпринимателя)

медицинской техники N _________________   от      "__"__________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес   места   нахождения    юридического    лица    (места   жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской    техники,

наименование работ (услуг), составляющих деятельность по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

_________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора                    ___________________  _________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)