Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по производству и
техническому обслуживанию
(за исключением случая, если
техническое обслуживание
осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя)
медицинской техники

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата/ правопреемника)

представил  в  Федеральную  службу  по  надзору  в  сфере здравоохранения

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

деятельности по производству и техническому  обслуживанию (за исключением

случая,  если  техническое  обслуживание  осуществляется  для обеспечения

собственных  нужд  юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники

   I. В связи с: (<*> нужное указать)

<*>  реорганизацией  юридического  лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

<*>   изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*>  изменением  адреса  места  осуществления   юридическим     лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида   деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый

вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды  деятельности,

наименования которых изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня

выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

II. В связи с:

<*> изменением   адресов   мест   осуществления    лицензируемого    вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/ представитель лицензиата:   должностное лицо Росздравнадзора:

____________________________________   __________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________   Дата _____________________________

      (реквизиты доверенности)         Входящий N _______________________

                                       Количество листов ________________

М.П.                                                                 М.П.