Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники в связи с прекращением юридическим лицом деятельности или физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 12
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 3 марта 2014 г. N 1271

                                                  /                     \

                                                  |     Лицензиату      |

                               Уведомление

      о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

   по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая,

      если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

         собственных нужд юридического лица или индивидуального

       предпринимателя) медицинской техники в связи с прекращением

   юридическим лицом деятельности или физическим лицом деятельности в

                качестве индивидуального предпринимателя

     В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 469

"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по производству и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской   техники",

постановлением Правительства Российской Федерации  от  30  июня   2004 г.

N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере

здравоохранения", приказом  Росздравнадзора  от  "__"__________   20__ г.

N ___________

     прекратить  с  "__"______________ 20__ г.   действие     лицензии на

осуществление деятельности по производству  и  техническому  обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется  для

обеспечения  собственных  нужд  юридического  лица  или   индивидуального

предпринимателя) медицинской  техники  N ____________  от  "__"__________

20__ г., предоставленной ________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

адрес   места   нахождения   юридического    лица       (места жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица   или   индивидуального   предпринимателя)   медицинской    техники,

наименование работ (услуг), составляющих деятельность по  производству  и

техническому  обслуживанию  (за  исключением  случая,  если   техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

_________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора                    ___________________  _________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)